Anestesia do Paciente com Doença Cardíaca - Continuação.

Prezados Leitores do MedVet InFocus, esse artigo é uma continuação do tópico sobre Anestesia do Paciente com Doença Cardíaca, que se encontra logo abaixo desse texto.

Além dos detalhes discutidos anteriormente, é muito importante entender quais são os ricos ou implicações que as medicações usadas na terapia das doenças cardíacas podem trazer para o paciente que está sendo anestesiado.

Inibidores de ECA são largamente empregados na terapia da insuficiência cardíaca. São medicamentos vasodilatadores que podem contribuir para uma hipotensão e diminuição na filtração glomerular. Agentes anestésicos inalatórios costumam causar os mesmos efeitos e podem somar aos afeitos dos IECAs. Um bom protocolo pré-anestésico que enfatize analgesia e/ou anestesia regional podem ajudar a minimizar os níveis da concentração dos agentes inalatórios para esses pacientes.

Beta bloqueadores também são utilizados nos pacientes com doença cardíaca. Este tipo de fármaco pode causar bradicardia e hipotensão principalmente quando combinado com opióides. Esta bradicardia costuma não responder muito bem aos efeitos dos fármacos anticolinérgicos ou simptomiméticos que usamos comumente durante anetesia para aumentar a frequência cardíaca.

Bloqueadores de canais de cálcio causam bradicardias, vasodilatação e diminuem a contratilidade cardíaca. Agentes anestésicos inalatórios e opióides podem potencializar esses efeitos. Novamente, um protocolo pré-anestésico enfatizando analgesia e anestesia regional podem minimizar o uso desses agentes e anticolinergicos podem ser usados para controlar a bradicardia atribuída ao uso de opióides.

Digitálicos podem causar arritmias. Opióides podem potencializar uma bradicardia. É importante verificar se os níveis sanguíneos de digitálicos estão dentro da normalidade antes da anestesia. Hipocalemia pode aumentar a toxicidade aos digitálicos, sendo assim, é importante monitorar a concentração de potássio no sangue. Todas as medidas devem ser tomadas para monitorar e controlar a concentração de potássio durante todo o período em que o paciente estiver anestesiado.

Dúvidas sobre esse assunto? Deixe aqui o seu comentário.

Anestesia do paciente com Doença Cardíaca.

Prezados leitores do MedVet InFocus. Gostaria de agradecer todos àqueles que deixaram aqui seu voto para nosso próximo assunto. Vou escrever um pouco sobre o que eu acho importante avaliar antes de proceder com procedimentos que envolvem a anestesia de um paciente portador de doença cardíaca.

Em geral, esses pacientes possuem uma predisposição maior para certos tipos de arritmias, incapacidade de administrar excessos de fluidos endovenoso e são intolerantes à frequência cardíacas extremas. Eles geralmente já possuem os mecanismos fisiológicos compensatórios ativados, o que limita sua habilidade de se "ajustar" aos diversos efeitos dos agentes anestésicos. O objetivo principal, quando anestesiamos um paciente com doença cardíaca, é única e exclusivamente tentar evitar qualquer novo dano ao sistema cardiovascular e subsequente impacto aos demais órgãos e sistemas.

Eu acredito que um dos pontos mais críticos é a avaliação pré-anestésica desse paciente. O quanto mais você sabe sobre as condições desse paciente, melhor. Uma avaliação completa do sistema cardiovascular deve ser realizada e se possível incluir radiografia torácica para estimar o tamanho do coração e o grau de envolvimento do parênquima pulmonar (congestão, edema pulmonar). ECG é de grande importância para avaliação de possíveis arritmias (especialmente em Dobermans, Boxers e Schnauzers). Ecocardiografia deve ser realizada nos casos onde existe a suspeita de insuficiência miocardica.

Após essa coleta de dados e resultados de exames, pacientes com doença cardíaca devem ser categorizados. O The International Small Animal Cardiac Health Council divide os pacientes com doença cardíaca em 3 classes. Classe I - Pacientes com doença cardíaca sem sinais clínicos, esses pacientes são considerados ASA II, se não fazem uso de medicamentos, ou ASA III se requerem medicamentos. Classe II - são pacientes com sinais clínicos leves a moderados, são considerados ASA IV. E Classe III - pacientes com doença fulminante que requerem medidas agressivas para estabilizar a doença, são considerados ASA V.

Existem alguns protocolos anestésicos que devem ser evitados para esses tipos de pacientes. Acepromazina por exemplo pode causar vasodilatação por um período de tempo muito longo e não existe um antagonista para seus efeitos. É importante usar doses pequenas se necessário. Alpha-2-agonistas devem ser evitados por causarem hipertensão e bradicardia. Existem no entanto algumas considerações sobre o uso da medetomidina. Agentes anticolinérgicos podem causar taquicardias, e opióides Mu agonistas podem causar bradicardias significativas. Agentes como a Ketamina e Tiletamina devem ser usados com muita cautela devido ao aumento do tônus simpáticos que esses fármacos produzem.

Com relação aos agentes de indução, usar máscara com anestésico inalatório pode causar um estresse muito alto. Tiopental pode ser usado em pacientes Classe I, porém possui ação arritmogênica, o mesmo se aplica ao Propofol, seguro para Classe I, porém pode causar depressão respiratória e cardíaca.

O recomendável é utilizar medicação pré-anestésica, normalmente benzodiazepínicos; diazepam ou midazolam junto com um analgésico opióide. Etomidato é atrativo para uso em pacientes Classe II ou III por ter um menor impacto na contratilidade cardíaca.

Para não me estender muito em um único tópico irei comentar em um novo tópico sobre os efeitos que as medicações que usamos para tratar esses paciente podem ter durante anestesia. Como devemos monitorar a anestesia e considerações sobre o pós-anestésico.

Continuem visitando o MedVet InFocus para esses novos tópicos. Mesmo assim estou a disposição para dúvidas e comentários sobre o tema.

Biomarcador Cardíaco - Cardiopet proBNP

Continuando na Cardiologia, não deixem de ler o tópico anterior sobre o estudo QUEST, mas dessa vez mais uma novidade nos EUA, não tenho certeza se no Brasil também, o laboratório IDEXX lançou o Cardiopet proBNP. Trata-se de um exame de sangue que mede a presença de proBNP - um biomarcador cardíaco que ajuda a determinar o status da doença cardíaca de cães e gatos. Em conversa com o Dr. Andrew Beardow - Cardilogista do IDEXX, ele garantiu que incorporar o Cardiopet na tentativa de diagnóstico preliminar de doenças cardíacas pode levar a uma detecção mais cedo de quando o paciente está na iminência de entrar em insuficiência cardíaca congestiva, com isso ambos veterinário e proprietário poderão se preparar para o tratamento da doença mais cedo. Ele sugere incluir proBNP no teste de pacientes com sinais de doença cardíaca assim como em gatos com ritmo de galope e mais de 4 anos de idade.

Mais interesse nesse assunto? Poste seu comentário ou escreva para drbolfer@gmail.com

Pimobendan!

Respondendo a pergunta de um colega que pratica em Brasília. "Qual a eficácia do Pimobendan no tratamento de cães com doença cardíaca?" Não existe uma resposta certa ainda para essa pergunta, muitos cardiologistas possuem opiniões diferentes sobre o uso ou não e quando usar e para quais doenças. No entanto a sua pergunta foi bastante oportuna pois foi realizado um estudo bem recente chamado QUEST (Quality of Life and Extension of Survival Time). Foi um estudo de grandes proporções conduzido na Europa envolvendo 11 países, 28 centros de pesquisa, 32 investigadores, 260 cães de 31raças. Para referencia: HaggstromL et al. Effect of Pimobendan or Benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occuring myxomatous mitral valve disease.The Quest Study. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2008; 22:1124-1135. Vale a pena ler o artigo completo se você realmente gostaria de ter uma visão mais completa sobre o assunto, mas o ponto principal do estudo foi comparar o uso de Benazepril + furosemida com Pimobendan + Furosemida, infelizmente não se avaliou a combinação Benazepril + Pimobendan + Furosemida, que é na verdade a maneira que temos usado por aqui. Mas enfim, os autores concluíram que a sobrevida dos cães tratados com Pimobendan foi quase que o dobro dos que foram tratados com Benazepril (267 dias vs 140 dias).

Caso tenha mais interesse em saber como temos usado aqui poste um comentários e seguiremos discutindo.