Anestesia do Paciente com Doença Cardíaca - Continuação.

Prezados Leitores do MedVet InFocus, esse artigo é uma continuação do tópico sobre Anestesia do Paciente com Doença Cardíaca, que se encontra logo abaixo desse texto.

Além dos detalhes discutidos anteriormente, é muito importante entender quais são os ricos ou implicações que as medicações usadas na terapia das doenças cardíacas podem trazer para o paciente que está sendo anestesiado.

Inibidores de ECA são largamente empregados na terapia da insuficiência cardíaca. São medicamentos vasodilatadores que podem contribuir para uma hipotensão e diminuição na filtração glomerular. Agentes anestésicos inalatórios costumam causar os mesmos efeitos e podem somar aos afeitos dos IECAs. Um bom protocolo pré-anestésico que enfatize analgesia e/ou anestesia regional podem ajudar a minimizar os níveis da concentração dos agentes inalatórios para esses pacientes.

Beta bloqueadores também são utilizados nos pacientes com doença cardíaca. Este tipo de fármaco pode causar bradicardia e hipotensão principalmente quando combinado com opióides. Esta bradicardia costuma não responder muito bem aos efeitos dos fármacos anticolinérgicos ou simptomiméticos que usamos comumente durante anetesia para aumentar a frequência cardíaca.

Bloqueadores de canais de cálcio causam bradicardias, vasodilatação e diminuem a contratilidade cardíaca. Agentes anestésicos inalatórios e opióides podem potencializar esses efeitos. Novamente, um protocolo pré-anestésico enfatizando analgesia e anestesia regional podem minimizar o uso desses agentes e anticolinergicos podem ser usados para controlar a bradicardia atribuída ao uso de opióides.

Digitálicos podem causar arritmias. Opióides podem potencializar uma bradicardia. É importante verificar se os níveis sanguíneos de digitálicos estão dentro da normalidade antes da anestesia. Hipocalemia pode aumentar a toxicidade aos digitálicos, sendo assim, é importante monitorar a concentração de potássio no sangue. Todas as medidas devem ser tomadas para monitorar e controlar a concentração de potássio durante todo o período em que o paciente estiver anestesiado.

Dúvidas sobre esse assunto? Deixe aqui o seu comentário.

Anestesia do paciente com Doença Cardíaca.

Prezados leitores do MedVet InFocus. Gostaria de agradecer todos àqueles que deixaram aqui seu voto para nosso próximo assunto. Vou escrever um pouco sobre o que eu acho importante avaliar antes de proceder com procedimentos que envolvem a anestesia de um paciente portador de doença cardíaca.

Em geral, esses pacientes possuem uma predisposição maior para certos tipos de arritmias, incapacidade de administrar excessos de fluidos endovenoso e são intolerantes à frequência cardíacas extremas. Eles geralmente já possuem os mecanismos fisiológicos compensatórios ativados, o que limita sua habilidade de se "ajustar" aos diversos efeitos dos agentes anestésicos. O objetivo principal, quando anestesiamos um paciente com doença cardíaca, é única e exclusivamente tentar evitar qualquer novo dano ao sistema cardiovascular e subsequente impacto aos demais órgãos e sistemas.

Eu acredito que um dos pontos mais críticos é a avaliação pré-anestésica desse paciente. O quanto mais você sabe sobre as condições desse paciente, melhor. Uma avaliação completa do sistema cardiovascular deve ser realizada e se possível incluir radiografia torácica para estimar o tamanho do coração e o grau de envolvimento do parênquima pulmonar (congestão, edema pulmonar). ECG é de grande importância para avaliação de possíveis arritmias (especialmente em Dobermans, Boxers e Schnauzers). Ecocardiografia deve ser realizada nos casos onde existe a suspeita de insuficiência miocardica.

Após essa coleta de dados e resultados de exames, pacientes com doença cardíaca devem ser categorizados. O The International Small Animal Cardiac Health Council divide os pacientes com doença cardíaca em 3 classes. Classe I - Pacientes com doença cardíaca sem sinais clínicos, esses pacientes são considerados ASA II, se não fazem uso de medicamentos, ou ASA III se requerem medicamentos. Classe II - são pacientes com sinais clínicos leves a moderados, são considerados ASA IV. E Classe III - pacientes com doença fulminante que requerem medidas agressivas para estabilizar a doença, são considerados ASA V.

Existem alguns protocolos anestésicos que devem ser evitados para esses tipos de pacientes. Acepromazina por exemplo pode causar vasodilatação por um período de tempo muito longo e não existe um antagonista para seus efeitos. É importante usar doses pequenas se necessário. Alpha-2-agonistas devem ser evitados por causarem hipertensão e bradicardia. Existem no entanto algumas considerações sobre o uso da medetomidina. Agentes anticolinérgicos podem causar taquicardias, e opióides Mu agonistas podem causar bradicardias significativas. Agentes como a Ketamina e Tiletamina devem ser usados com muita cautela devido ao aumento do tônus simpáticos que esses fármacos produzem.

Com relação aos agentes de indução, usar máscara com anestésico inalatório pode causar um estresse muito alto. Tiopental pode ser usado em pacientes Classe I, porém possui ação arritmogênica, o mesmo se aplica ao Propofol, seguro para Classe I, porém pode causar depressão respiratória e cardíaca.

O recomendável é utilizar medicação pré-anestésica, normalmente benzodiazepínicos; diazepam ou midazolam junto com um analgésico opióide. Etomidato é atrativo para uso em pacientes Classe II ou III por ter um menor impacto na contratilidade cardíaca.

Para não me estender muito em um único tópico irei comentar em um novo tópico sobre os efeitos que as medicações que usamos para tratar esses paciente podem ter durante anestesia. Como devemos monitorar a anestesia e considerações sobre o pós-anestésico.

Continuem visitando o MedVet InFocus para esses novos tópicos. Mesmo assim estou a disposição para dúvidas e comentários sobre o tema.

Diagnósticos para Prenhez.

Existem hoje diversos métodos disponíveis para o diagnóstico de prenhez em cães. A palpação sempre foi e sempre será um método valioso. Através da Palpação podemos notar aumento no tamanho do útero e isso é possível geralmente cerca de 25-30 dias após ovulação, ou ate mesmo um pouco antes disso dependendo da raça e da experiência do examinador. Outro método bastante utilizado é a Radiografia Abdominal, através da radiografia podemos detectar aumentos de tamanho to útero entre 21 e 42 dias de prenhez além da calcificação do esqueleto fetal em torno de 45 dias de prenhez. A Ultrassonografia tem sido muito empregada hoje em dia no diagnóstico de prenhez por ser o método mais acurado para detecção precoce. Através do exames ultrassonográfico podemos diagnosticar prenhez em torno de 20-22 dias após surgimento do hormônio LH. Em torno de 26 dias é possível identificar aumento dos sacos gestacionais. Muito embora seja um exame bastante especifico, a ultrassonografia não é um exame confiável para contagem do número de fetos. Além do diagnóstico precoce de prenhez, o ultrassom ainda nos traz informações quanto à presença de doenças como piometra ou morte fetal.

Prenhez também pode ser diagnosticada com a ajuda de exames laboratoriais. A análise dos níveis sérico de Relaxina podem ser úteis na detecção de prenhez após 24 dias. No entanto os níveis desse hormônio não nos dizem nada sobre número de fetos e se estamos lidando com uma prenhez saudável, uma vez que os níveis permanecem altos por várias semanas mesmo na perda da prenhez (morte fetal). Outro exame utilizado é a análise de proteínas como fibrinogênio, no entanto este exame é pouco utilizado e pode gerar resultados falso positivos, especialmente quando existe qualquer condição inflamatória concomitante.

Para um correto diagnóstico e acompanhamento da prenhez em cães é preferível utilizar uma combinação das várias técnicas citadas acima.

Caso tenha interesse em saber mais sobre esse assunto deixe seu comentário aqui ou nos escreva pelo e-mail.

Teste de Estímulo com ACTH

Prezados leitores do MedVet InFocus. A maioria de vocês demonstrou interesse em saber mais sobre o teste de estímulo com ACTH, de acordo com as votações.

O teste de estímulo com ACTH é considerado simples, seguro e importante na tentativa de diagnóstico de cães com Hiperadrenocorticismo (Doença de Cushing) e Hipoadrenocorticismo (Doença de Addison). No entanto, esse teste pode ser afetado por diversos fatores tornando muitas vezes seu resultado inconclusivo. Muitos especialistas depõem contra o uso do ACTH gel devido à ocorrência de resultados falsos. Cortrosin, a forma injetável, é a preparação preferida para realização desse teste. Outro fator importante é o uso de glicocorticóides. Todo tipo de glicocorticóide deve ser interrompido pelo menos 12-24 horas antes de conduzir o teste, o motivo é devido à reação cruzada na liberação de cortisol, que é o hormônio medido nesse teste. No entanto, em cães com doença de Addison, onde o uso desse teste é uma importante ferramenta para controle do progresso da terapia, o uso de dexametasona é preferível anterior ao teste uma vez que ela não interfere causando reação cruzada. Dependendo do medicamente usado, o período de espera pode variar antes da condução do teste, por exemplo, com o uso de Depo-Medrol, deve-se esperar pelo menos 4 a 6 semanas. Outro medicamentos conhecidos pelo seu potencial em interferir com esse teste são: Fenobarbital, Primidone e Fentoina.

Como esse teste é feito?

A primeira coisa a se fazer é checar algumas preferências com o laboratório que irá conduzir o teste. Porém, uma amostra não lipêmica é sempre importante. Nesse caso é interessante realizar algum tipo de jejum alimentar antes da coleta do sangue. Sangue é coletado antes da administração de ACTH para usar como valor de referência de cortisol antes de um estímulo gerado pelo ACTH. Logo após a coleta desse sangue, administra-se ACTH na forma injetável (5 mcg/kg IV ou IM com dose máxima de 250 mcg. Para gatos usa-se 250 mcg IV. Após a administração do ACTH, nova coleta de sangue é feita em 1 hora. O laboratório irá comparar os valores de cortisol antes de depois da administração do ACTH. Acredita-se que cerca de 80-85% dos cães com Hipeadreno-Pituitário irão responder positivamente ao teste, e 60% dos cães com hiperadreno-tumores na adrenal, responderão ao teste.

O grande problema é, o que fazer quando o teste retorna inconclusivo?

A primeira coisa que eu costumo fazer é avaliar se houve algum erro na técnica empregada, dose utilizada, e contactar o laboratório para reavaliar a amostra. É muito importante lembrar que o resultado normal desse teste não elimina completamente o Hiperadrenocorticismo. Aproximadamente 15-20% dos cães com Hipeadreno-Pituitário e 40% com tumores na adrenal terão resposta normal à esse teste, e nesse caso recomenda-se realizar o teste com baixa dose de dexametasona. Existem outros testes disponível também, porém acredita-se que o teste de supressão com baixa dose de dexametasona é teste de escolha como próximo passo. Muitos outros testes são usados para tentar diferenciar hiperadreno-pituitário de tumores na adrenal, como ultrassonografia por exemplo. Esse teste é bastante específico para o diagnóstico de hipoadrenocorticismo, uma vez que nenhum cão com doença de Addison irá mostrar resultado inconclusivo. Caso isso aconteça, o paciente não possui doença de addison.

Esse tópico ainda pode gerar muitas dúvidas ou procura por informações adicionais. Por favor escreva-nos um e-mail ou escreva aqui seu comentário caso ainda tenha dúvidas sobre esse teste ou demais testes utilizados para o diagnóstico de HAC.

Manejo Emergencial das Intoxicações

Prezados leitores, o assunto mais votado foi Manejo Emergencial das Intoxicações. Primeiramente eu gostaria de comentar sobre como devemos lidar com a exposição à substâncias nocivas externas. Os casos mais comuns costumam acometer os olhos e a pele.

Na irritação ocular, os olhos do paciente devem ser enxaguados com água ou solução salina por pelo menos 20-30 minutos. Após esse procedimento, geralmente utilizamos lubricantes oleosos e examinamos para possíveis danos à córnea. Como monitoramento, é importante verificar periodicamente por alterações como hiperemia, blefaroespasmo, lacrimejamento e dor. Na exposição da pele, o paciente deve ser lavado e o produto mais comumente utilizado é o sabão de louça comum. Banhos devem ser repetidos para remover completamente o agente tóxico. É importante enxaguar bem o paciente com água morna para retirar todo o sabão. Para secar, pode-se utilizar toalhas aquecidas para manter uma temperatura constante e evitar hipotermia.

Mas o grande perigo está na ingestão de substâncias tóxicas. Existem diversos procedimentos para lidar com essa emergência. É importante lembrar que provocar emese não é sempre recomendável, especialmente quando se trata de substâncias corrosivas. Em casos onde existe a suspeita de ingestão de substâncias corrosivas, o ideal é tentar diluir o agente, e isso pode ser feito através da administração de água ou leite em combinação com demulecentes na dose de 1-3mg/kg.

Nos casos onde a emese é indicada, ela é mais eficaz quando realizada dentro de 2-3 horas após ingestão da substância tóxica. A emese geralmente esvazia 40-60% do conteúdo estomacal e assumimos que é mais eficaz do que a lavagem gástrica. Outro detalhe sobre induzir emese é que essa não deve ser provocada em roedores, coelhos, pássaros, cavalos e ruminantes. Deve-se evitar induzir emese quando se trata de agentes como bases, ácidos, corrosivos e hidrocarbonos. Condições pré-existentes também limitam a prática deste procedimento (animais com epilepsia, doenças cardiovasculares, debilitados ou que acabaram de passar por procedimentos cirúrgicos abdominais). Algumas substâncias tóxicas possuem efeitos anti-emético (fenotiazínicos, antihistaminicos, barbitúricos, narcóticos, antidepressivos e marijuana), nesses casos, induzir a emese pode ser dificultada.

Outro procedimento utilizado em caso de ingestão de agentes tóxicos é a administração de carvão ativado (de uso hospitalar). O carvão ativado ajuda a adsorver agentes químicos ou tóxicos, facilitando a excreção do mesmo via fezes. É geralmente utilizado quando o paciente ingere venenos orgânicos, químicos ou toxinas bacterianas. A dose recomendada para todas as espécies é 1-3 gms/kg. Pode ser repetida cada 4-8 horas na metade da dose. Esse tipo de procedimento não deve, no entanto, ser realizado caso haja suspeita de ingestão de materiais cáustico. Esse tipo de material não é absorvido e com isso o carvão ativado pode acabar mascarando severas lesões por queimaduras na boca e no esôfago. Existem outros agentes químicos que não costumam ser adsorvido eficazmente pelo carvão ativado (Etanol, metanol, fertilizantes, flúor, destilados de petróleo, metais pesados, iodo, nitratos, nitrito, cloreto de sódio e cloratos. Para aumentar a eficácia da eliminação do carvão ativado, pode-se usar catártico. Catárticos aceleram a eliminação do carvão ativado evitando que ocorra uma re-absorção do agente adsorvido pelo carvão. Porém, catárticos não devem ser usados em animais que apresentam diarréia ou que estejam desidratados.

Enemas também podem fazer parte dos procedimentos de emergência. Esse procedimento é útil na eliminação de toxinas provenientes do trato gastrointestinal. Carvão ativado pode ser utilizado como enema. O uso de soluções de enema pré-misturadas para uso humano é contraindicado para animais por causar distúrbios de desbalanceamento eletrolítico. Técnicas gerais de enema envolvem o emprego de água morna é sabão.

Lavagem gástrica não deve ser empregada em casos onde se suspeita de ingestão de destilados de petróleo. Essa técnica requer emprego de anestesia geral.

Lavagem enterogástrica pode ser necessária quando existiu uma exposição à agentes letais como estricnina, metaldeídos, antidepressivos ou fluoracil.

Aproveitando o tópico, gostaria de responder a pergunta de um colega de Navegantes-SC. O que vocês costumam na emergência para induzir vômito?

Existem vários agentes que podem ser utilizados, porém os mais comuns são o peróxido de hidrogênio (água oxigenada) 3%. A dose recomendada é 1 colher de chá (5ml)/2.5kg, e não se deve dar mais que 3 colheres de sopa (45ml). A água oxigenada causa vômito através de uma irritação gástrica leve. O Vômito geralmente ocorre dentro de minutos.

Em ambiente hospitalar, a apomorfina é amplamente utilizada (cuidado com uso em gatos). Geralmente é administrada topicamente na conjuntiva. Raramente ocorre feitos adversos, mas se isso acontecer, esses efeitos podem ser revertidos com naloxone.

Dúvidas sobre esse tópico, escreva um e-mail ou poste o seu comentário aqui.

Aula de Eletrocardiografia Veterinária

Balanceamento Ácido-Básico

Prezados Leitores, gostaria de agradecer pelas votações. O assunto mais votado foi Balanceamento Ácido-Básico. Gostaria de começar com algumas definições sobre Acidose e Alcalose.

Falamos em Acidose quando temos aumento da acidez do sangue (pH menores que 7.35). A acidose pode ser respiratória (quando temos aumento da concentração de CO2 no sangue) ou metabólica (quando temos diminuição de HCO3 - Bicarbonato no sangue). A alcalose por sua vez representa a queda da acidez do sangue (pH maiores que 7.46), e assim como a acidose, também pode ser respiratória (devido à queda de CO2 no sangue), ou metabólica (quando temos muito HCO3 no sangue).

Para que possamos avaliar com propriedade o status acido-básico dos nossos pacientes, é preferível usar sangue arterial. O sangue arterial é necessário porque a concentração de CO2 no sangue venoso pode estar elevado devido à pobre perfusão ou porque existe um problema respiratório prejudicando a ventilação. No entando, se a perfusão é adequada, o CO2 no sangue venoso e arterial podem estar próximos, e nesse caso o sangue venoso pode ser usado no lugar do sangue arterial. Outro detalhe importante é lembrar que o pH do sangue venoso estará sempre menor do que o do sangue arterial.

Mas porque é importante saber sobre o balanceamento ácido-básico?

Diversas condições ou doenças podem causas desequilíbrio ácido-básico, e esse desequilíbrio pode trazer consequências as vezes até piores do que às da própria doença. Por exemplo, a acidose pode diminuir a contratilidade do miocárdio (pH menor que 7.2) e causar arritmias ventriculares. Outras consequências envolvem: congestão pulmonar, hipotensão, baixa perfusão tecidual, resistência a insulina e hiperglicemia. Já a alcalose pode também predispor a arritmias além de hipocalcemia - tetania, hipocalemia - fraqueza muscular e hipóxia tecidual.

Quais são os diferencia para Acidose e Alcalose?

Os principais fatores que causam acidose metabólica são:

1. Acidose Lática

2. Uremia
3. Ethyleno glicol
4. Metanol
5. Salicilatos (aspirina)

6. Doença renal (acidose tubular)

O principal causador da acidose respiratória é a Hipoventilação.

A alcalose metabólica é causada principalmente devido a:

1. Vômito
2. Diurese

3. Hiperaldosteronismo

A Alcalose respiratória é causada devido a hiperventilação secundária à hipoxemia.

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Avaliação do Leucograma.

A maioria dos leitores votaram em saber mais sobre a avaliação do leucograma. Eu gostaria de começar dizendo que eu prefiro sempre interpretar os valores das células brancas usando os números absolutos ao invés das percentagens. Muito raramente eu analiso as percentagens, a não ser que eu não tenha o valor absoluto para aquela determinada célula. Neste caso basta você multiplicar a percentagem pelo valor de leucócitos totais para obter o valor absoluto da célula que você pretende analisar.

Outro mito gerado na interpretação do leucograma é tentar tirar conclusões sobre causas e ideologias, infecção vs inflamação vs bactéria vs vírus. Existem diversas situações onde os resultados podem induzir o clínico ao erro caso este esteja a procura de uma resposta que vá além de saber quem está ganhando a "guerra da inflamação" - tecido inflamado ou medula óssea, e isso é umas das principais funções do leucograma.

Existem 6 questões básicas que eu tento obter respostas em todos os leucogramas. A primeira pergunta é se existe alguma evidência de INFLAMAÇÃO. E a resposta vai depender de como está o comportamento dos neutrófilos e se existe desvio à esquerda (presença de neutrófilos imaturos na circulação). Outra célula que participa na inflamação é o eosinófilo, mas é importante ter certeza que que a eosinofilia é persistente (repetir exame em alguns dias) na ausência de neutrofilia com desvio à esquerda, e o motivo disso é porque a concentração de eosinófilos tende a subir e descer no sangue, então uma simples elevação ( a não ser que seja muito alta) pode ser normal. Os monócitos também são células que aumentam na inflamação.

A segunda pergunta é - existe evidência de estresse? Geralmente a condição de estresse causa leve linfopenia (750 -1.500), além da linfopenia podemos ter eosinopenia, neutrofilia sem desvio à esquerda e leve monocitose. Mas linfopenia é a característica mais importante para se determinar a presença de estresse.

A terceira pergunta é - existe evidência de necrose tecidual? Monocitose indica que existe uma demanda por fagócitos que ocorre nas condições de necrose. A monocitose pode ocorrer em 48 horas, então nem sempre é um indicador de cronicidade.

A quarta pergunta é - existe evidência de Hipersensibilidade Sistêmica? Eosinofilia persistente é o indicador de hipersensibilidade. Geralmente ocorre em doenças parasitárias e alérgicas.

A quinta pergunta é - se existe inflamação, podemos classificá-la em aguda ou crônica? Essa é uma pergunta muito importante e que gera muitas dúvidas entre os clínicos. A inflamação aguda é caracterizada pela presença de neutrofilia com desvio a esquerda. Outro indicador que podemos usar é a linfopenia pois está presente no estresse, e condições agudas costumam gerar muito estresse que ainda não foi balanceado com uma resposta antigênica. Já quando temos uma inflamação crônica, devemos tentar identificar se é do tipo 1 ou do tipo 2, isso é importante para se ter uma noção em quão difusa está esta inflamação. Inflamações do tipo 1 são mais severas mas localizadas como abcessos, piometra, pancreatites, etc. Inflamações do tipo 2 são mais difusas como hepatites, pneumonias, peritonites, etc.

E por último, devemos nos perguntar se existe evidência de Toxemia - e para isso precisamos olhar o esfregaço sanguíneo. Os indícios são geralmente citoplasma basofílico dos neutrófilos e presença de dolly bodies.

Essa foi uma revisão rápida. Interessado em saber mais, poste seu comentários ou escreva um e-mail.

Avaliação do Hemograma.

As votações encerraram e os leitores do MedVet InFocus estiveram mais interessados em saber sobre a interpretação do hemograma com 73% dos votos. O que não me surpreende pois o hemograma, embora sendo um dos exames iniciais e "básicos" em quase todos os pacientes, continua sendo um exame que exige um nível de conhecimento e experiência por parte de quem está avaliando.

O exame de sangue completo envolve o estudo das células vermelhas (hemograma), células brancas (leucograma) e das plaquetas. Eu prefiro sempre começar a avaliar o exame de sangue pelas células brancas, porque dependendo das alterações notadas no leucograma você já pode antecipar como o hemograma poderá estar. Não vamos falar sobre o leucograma nesse texto.

Um dos primeiros grandes fatores que já fazem com que a maioria dos clínicos não aproveitem tudo o que o hemograma tem parae oferecer é não realizar um esfregaço sanguíneo junto com o hemograma. O exame de sangue completo deveria envolver a análise de dados quantitativos e qualitativos (esfregaço sanguíneo). Para exemplificar a importância do esfregaço sanguíneo, em uma situação de emergência, basta checar o hematócrito, proteínas totais e realizar o esfregaço que você terá informações suficientes para tomar atitudes rápidas enquanto espera pelo resto do hemograma.

Você deve sempre tentar avaliar todos os parâmetros testados no hemograma. Eu particularmente dou muito mais atenção ao hematócrito, hemáceas, proteínas totais e hemoglobina, esses são todos indicadores de massa celular. Os índices (MCV, MCHC, MCH e RDW) também são importantes e podem ajudar a diferenciar as anemias em regenerativa ou não-regenerativa, mas eu não confio muito neles e prefiro me basear no valor dos reticulócitos.

A primeira coisa que eu faço ao ver um hemograma é tentar checar se existe anemia, policitemia ou se está normal. Você só precisa olhar os valores do hematócrito, hemoglobina (Hb) e a contagem de hemáceas. Se você tem valores baixos nesses testes então você está diante de uma anemia. Valores normais podem acabar mudando em poucas horas ou dias então é importante sempre checar o hemograma várias vezes, e valores aumentados indicam um estado de policitemia.

Frente a uma anemia é importante classificá-la em regenerativa ou não- regenerativa. Muita gente usa apenas os índices para chegar a essa conclusão, mas como eu disse, eu prefiro me basear na contagem de reticulócitos e no esfregaço sanguíneo na procura por policromasia. Outro detalhe na contagem de reticulócitos é sempre avaliar seu valor exato. Alguns laboratórios informam apenas a % de reticulócitos. Se isso acontecer basta pegar essa % e multiplicar pelo valor das hemáceas, isso lhe dará um valor absoluto de reticulócitos. Caso você tenha chegado a conclusão de que essa anemia é mesmo regenerativa, existem dois mecanismos principais que causam esse tipo de anemia: 1 - hemorragia e 2 - hemólise, e muitas vezes o exame físico pode ajudar a eliminar uma ou outra causa. Outro macete é olhar o valor dos reticulócitos, valores muito altos tendem a acontecer em anemias hemolíticas e o motivo disso é porque quando as células vermelhas se rompem, elas acabam liberando ferro na circulação, e esse ferro é utilizado pela medula óssea para eritropoese. Novamente a avaliação do esfregaço sanguíneo é fundamental nos casos de anemias hemolíticas na busca de heinz bodies, esferócitos, micoplasma, protozoários e e fragmentação de hemáceas.

Mas e se a anemia é não-regenerativa? Nesse caso você deve perguntar a sí mesmo se existe como determinar a origem sem ter que olhar na medula óssea. A maioria dos casos de anemia não-regenerativas são causadas por inflamações crônicas e esse é um dos motivos do porque eu gosto de ver o leucograma antes.

E por fim, para não termos um texto muito comprido, se não há anemia mas sim policitemia você precisa determinar se essa policitemia é absoluta ou relativa, 90 a 95% dos casos de policitemia são relativas, ou seja, causadas pela hemoconcentração.

Interessado em saber mais sobre esse assunto por favor poste seu comentário abaixo ou mande sua pergunta via e-mail.

Obesidade em Cães

Obrigado pela participação dos que postaram seus votos para o próximo assunto. A maioria quis saber mais sobre Obesidade em cães. O que não me surpreende muito pois esse é um assunto muito importante hoje em dia em medicina veterinária. Na verdade não somente na veterinária mas obesidade vem crescendo também na população humana. Os dados que vou usar são todos dos EUA, eu acredito que a obesidade nos EUA é pior do que nos outros países mas não muito pior. O último estudo em cães nos EUA envolveu uma população de quase 22.000 cães de vários estados em diversos hospitais veterinários e estimaram que 29% desses cães estavam acima do peso enquanto 5.1% eram obesos. O que preocupa é que estando acima do peso ou obeso já era o suficiente para exacerbar doenças ortopédicas, causar resistência a insulina e pior de tudo diminuir a expectativa de vida.

Por esse motivo é importante trabalhar a idéia da obesidade em pacientes que estão acima do peso, não necessariamente obesos, e para isso a melhor maneira é utilizar o índice de escore corporal que avalia a presença de tecido adiposo com relação ao peso ideal. Esse mesmo índice pode ser usado em pacientes obesos para checar o progresso da perda de peso. Existem dois sistemas principais, eu prefiro usar o sistema de 9 pontos, cada ponto representa 10-15% do peso ideal e obesidade é considerada quando existe 25% acima do peso ideal.

Sem dúvida e pergunta que mais escuto falar sobre esse assunto é - Quanto devo dar de comida? O consumo ideal de comida deveria na verdade ser calculado para cada indivíduo incluindo todas as fontes de calorias, "comida da mesa - restos de comida"e biscoitos para cães. Se esse valor pode ser determinado, o programa de perda de peso consiste em oferecer 80% da energia requerida diária. Caso esse valor não possa ser determinado (maioria dos casos) devido a maneira em que o proprietário alimenta seu cão, o recomendável é utilizar a fórmula de Energia requerida em repouso (RER do inglês resting energy requirement).

RER = 70 * (peso em KG)^3/4

Uma vez respondida essa pergunta, vem a próxima pergunta mais comum - O que devo dar de comer? Para um programa de perda de peso eu recomendo usar dietas terapêuticas veterinárias, essas dietas possuem calorias "diluídas" em um volume de fibras. Mas independente da fórmula utilizada, dietas para perda de peso devem conter pelo menos 90% de calorias necessárias diariamente. Um dos motivos que me levam a preferir usar diétas terapêuticas é a certeza de que não estou restringindo outros nutrientes essenciais.

Eu vejo que muitos clientes hoje em dia estão mais conscientes que devem começar um programa de dieta para seus cães obesos mas poucos conseguem passar pela fase de manutenção da dieta. As diétas terapêuticas não servem como dietas fixas para a vida do animal, elas servem apenas para que eles possam perder peso e voltar ao peso ideal. O trabalho principal vem na manutenção do peso. Para acompanhar o progresso da perda de peso eu peso o animal na mesma balança cada 2 - 4 semanas. O objetivo é perder 1 a 2% de peso por semana. Por exemplo, um cão com escore corporal de 7/9 está pelo menos 20-30% acima do peso, se o plano for perder 1% de peso por semana, isso pode levar de 20-30 semanas, por isso os donos desistem no meio do tratamento. Essa mesma situação pode piorar caso o dono aumente a restrição de comida para acelerar a perda de peso. É importante o veterinário estar atendo as percentagens de perda de peso e controlar a mesma, perder peso muito rápido devido a alta restrição pode causar mudanças comportamentais nos cães como implorar por comida ou roubar comida da mesa ou do lixo. O inverso também pode acontecer, o cão pode perder muito pouco peso ou até ganhar peso, nesse caso devemos orientar o proprietário novamente sobre os benefícios do programa.

Caso queira saber mais sobre Obesidade em cães poste seu comentário abaixo.

Achados de Malignidade na Citologia.

Respondendo uma pergunta de um colega que pratica em Belo Horizonte, MG. "Prezado Dr. Bolfer, eu acompanhei como leitor o último caso de Linfoma do Hospital Veterinário Virtual - www.freepowerboards.com/hvv - e gostaria de saber quais são os critérios usados para se chegar a conclusão de que as células são realmente malignas?

Identificar malignidade nas células de um slide, seja ele um aspirado um uma impressão, é muito subjetivo e pode variar muito entre observadores. Eu não sou patologista e recomendo sempre enviar amostras de tecido e slides para o laboratório para ter um avaliação mais especializada, mas acredito que podemos ter uma idéia geral do que está acontecendo fazendo citologias na hora no hospital. Para isso eu uso um critério que envolve tentar identificar pelo menos 4 ou 5 das 8 características básicas de malignidade abaixo.

1 - Anisocariose - variação no tamanho das células

2 - Ploemorfismo - variação no tamanho e no formato de células do mesmo tipo celular

3 - Alta relação núcleo:citoplasma - geralmente aumento do núcleo e pouco citoplasma

4 - Atividade mitótica acentuada - essa característica é rara em células de tecidos normais, nas mais variadas neoplasias você pode encontrar figuras mitóticas ou células que não estão se dividindo igualmente.

5 - Padrão de cromatina "grossa" - quando você tem cromatina onde o padrão parece mais grosseiro ou rugoso do que o normal.

6 - Transformação Nuclear - são deformidades notadas no núcleo das células por núcleos na mesma célula ou em outras células adjacentes.

7 - Multinucleação - presença de múltiplos núcleos em uma mesma célula.

8 - Variação Nuclear - presença de núcleos que variam em tamanho, forma e número.

Infecção Cutânea por Fonsecaea pedrosoi em cães

Foi publicado no Journal of Veterinary Diagnostic Investigation o relato de caso de um cão diagnosticado com Fonsecaea pedrosoi. (Rajeev, S, Clifton G, Watson C, Miller D. J VET DIAGN INVEST 20:379-381, 2008). Os autores relatam ter diagnosticado a infecção em um cão da raça Jack Russeal Terrier na Geórgia, EUA. O paciente apresentava história cronica de doença de pele que tem respondido minimamente a vários antibióticos e antifúngicos. Foi realizada biópsia de pele para análise histopatológica e cultura fúngica e bacteriana. A análise revelou inflamação mista com alta população de linfócitos, macrófagos, células plasmáticas e reduzido número de eosinófilos e neutrófilos. Uma população mista de bactérias cresceu na cultura bacteriana mas o que chamou a atenção foi o crescimento de F. pedrosoi na cultura fúngica.

F. pedrosoi é o agente etiológico da cromoblastomicose em humanos, uma infecção fúngica cutânea e de tecidos subcutâneos. Esse fungo já havia sido isolado anteriormente em um gato mas nunca em um cão. Esse tipo de infecção requer uma terapia médica e cirúrgica significativa e raramente é curativa. Recorrências e relapsos são muito comuns. Esse paciente foi tratado com itraconazole mas apresentou diversos episódios de relapso durante tratamento.

Comentários

Esse é o primeiro caso de infecção por F. pedrosoi em cães. Devido a dificuldade no tratamento dessa infecção, esse fungo deve ser colocado na lista de diferenciais para doenças crônicas de pele especialmente em animais que vivem em áreas tropicais e subtropicais. Esse organismo possui potencial zoonótico e por isso o diagnóstico deve ser feito o mais cedo possível.

Atopia em Cães.

Obrigado pelas votações. O tópico Atopia em cães foi o mais votado com 42% dos votos. Vou escrever algumas coisas que foram comentadas mais recentemente sobre o assunto no Simpósio de Medicina Veterinária que ocorreu em fevereiro desse ano na Universidade da Califórnia - Davis.

Atopia é uma das dermatites mais comuns em cães. No entanto a patogenicidade dessa doença de pele é ainda pouco compreendida e não existe um teste diagnóstico específico. O diagnóstico da Atopia continua sendo um diagnóstico de exclusão de outras doenças com sintomas similares. Outras doenças que apresentam sintomas similares são: Alergia a picada de pulga, alergia alimentar, sarnas, pioderma ou dermatite fúngica por Malassezia. O grande problema está em diagnosticar os casos onde essas doenças estão presentes em conjunto.

O manejo do paciente com Atopia envolve 8 princípios que devem ser seguidos a risca.

1 - Comprometimento do proprietário em seguir as recomendações médicas
2 - Evitar contato com alérgenos conhecidos
3 - Controle efetivo e a longo prazo de pulgas
4 - Controle de uma alergia coexistente (alergia alimentar, pulgas)
5 - Controle do crescimento de bactérias oportunistas assim como fungos
6 - Utilização de terapia tópica
7 - Controle da inflamação com anti-inflamatórios não esteroidais
8 - Imunoterapia específica anti-alérgica

Caso tenha interesse em saber como se deve proceder em cada princípio desse deixe seu recado aqui.

Doença Renal Crônica em Gatos.

Gatos possuem predisposição para doenças renais. Doença renal crônica ou insuficiência renal crônica requer um monitoramento do curso normal da doença assim como da resposta do paciente a terapia. Foi publicado recentemente no North American Veterinary Conference 2009 um estudo sobre o tema. (Polzin D. NAVC PROC 2009, pp761-764.)

Quando falamos sobre a terapia de gatos com IRC, estamos nos referindo principalmente aos 4 objetivos principais - 1) Prover nutrição adequada e de qualidade, 2) Corrigir deficiências e excessos de fluido e eletrólitos, 3) Aliviar os sinais clínicos da doença e 4) Prover uma terapia que seja protetora renal e que reduza o progresso da doença. O primeiro objetivo acima citado, requer a atenção a duas recomendações principais - oferecer uma ração renal e garantir uma nutrição adequada. Quando se fala em dieta renal, não se trata apenas de baixo valor proteico, mas modificar uma variedade de outros fatores que são de grande benefício ao paciente. A má nutrição é a principal causa de morbidade e mortalidade em gatos com IRC. Com relação ao objetivo 2 acima, as recomendações principais são; manter a concentração de fósforo abaixo dos valores críticos, manter o valor de potássio dentro dos limites normais, corrigir acidose metabólica e manter a hidratação. O terceiro objetivo principal, citado acima, tem como foco corrigir uma possível anemia com uso de fármacos como eritropoetina e aliviar sinais gastrointestinais como redução do apetite, náusea, vomito, estomatite urêmica e halitose. O quarto objetivo serve para tentar diminuir o progresso da doença, reduzindo a magnitude da proteinúria, minimizando a hipertensão e provendo calcitriol quando necessário.

Comentários:

O tratamento da IRC exige uma integração forte entre proprietário e veterinário, é importante concientizar o proprietário que se trata de uma doença progressiva e que o tratamento visa aumentar a qualidade e expectativa de vida do paciente.

Hipotireoidismo em Cães - O que testar?

Prezados leitores do meu Blog. Na votação tivemos 46% dos votos para testes em Endocrinologia contra 40% para Atopia em cães. Decidí então pegar uma pergunta de um colega que pratica em Olinda, Pernambuco - obrigado pela participação. A pergunta se refere a quais testes usar na suspeita de cães com Hipotireoidismo. Dr. Richard W. Nelson, DVM, DACVIM, falou sobre isso recentemente no simpósio da Universidade da Califórnia - Davis.

Existe basicamente 4 testes laboratoriais que eventualmente voce irá acabar usando tanto para diagnóstico como monitoramente da terapia de cães com hipotireoidismo. O primeiro dele é medir a concentração total do hormônio T4. Como o próprio nome diz,vc está medindo a concentração de T4 ligado e não ligado a proteínas plasmáticas. A concentração normal em cães é 0.8 a 3.5 microg/dl e pode variar dependendo da raça. Esse teste é o primeiro porque não existe até hoje condições conhecidas que podem resultar na concentração normal de T4 em cães com hipotireoidismo. Ou seja, é um ótimo teste de exclusão, porém, caso seu valor dê realmente baixo, agora sim, existem diersos fatores que podem diminuir a sua concentração em um cão - seja doenças ou medicamentos. Em situações onde a concentração estaja abaixo de 0.5 em cães sem sinais de outras doenças, pode-se fechar o diagnóstico presuntivo e tentar terapia para ver se responde, sem correr demais testes. Porém, isso nem sempre ocorre, a maioria dos cães com hipotireoidimos irão cair nos níveis >0.6 <1.

O próximo teste é medir o T4 livre. T4 livre é a fração do hormônio T4 não ligada a proteína e por isso chamado livre. Esse teste ajuda na a elucidar o caso em conjunto com o T4 total, isso porque o T4 livre não sofre tanta influência de doenças e medicamentos, sendo assim, valores acima de 1.5 ng/dl ocorrem em casos onde a baixa do T4 é secundária à uma doença ou medicamento, e valores abaixo de 0.5 ng.dl suportam o diagnóstico de hipotireoidismo. O problema é que valores entre 0.5 e 1.5 ng/dl não são diagnósticos.

Outro teste que pode ajudar, caso o T4 total e o T4 livre estejam inconclusivos, é medir o valor do TSH (Hormônio estimulante da tireóide). Em teoria, o TSH deveria estar elevado em cães com hipotireoidismo, geralmente você espera por valores acima de 0.6ng/ml. Infelizmente a concentração pode estar normal em cães com hipotireoidismo e pode estar elevada em cães com valor baixos de T4 mas que não possuem hipotireoidismo. Por isso é importante rodar todos os testes ou "painel" para ver o que cada um nos diz.

Outro teste disponível é testar o sangue para auto-anticorpos para tireoidite linfocítica. Esse não é na verdade um teste de função glanduar mas pode ajudar no diagnóstico caso os demais testes sejam inconclusivos. O importante quando se suspeita de hipotireoidismo em cães é sempre realizar mais de um teste, nunca usar um único teste para suportar o diagnóstico e sempre relacionar o resultado com os sinais clínicos do paciente.

Caso tenha interesse em saber mais, poste seu comentário abaixo.

Biomarcador Cardíaco - Cardiopet proBNP

Continuando na Cardiologia, não deixem de ler o tópico anterior sobre o estudo QUEST, mas dessa vez mais uma novidade nos EUA, não tenho certeza se no Brasil também, o laboratório IDEXX lançou o Cardiopet proBNP. Trata-se de um exame de sangue que mede a presença de proBNP - um biomarcador cardíaco que ajuda a determinar o status da doença cardíaca de cães e gatos. Em conversa com o Dr. Andrew Beardow - Cardilogista do IDEXX, ele garantiu que incorporar o Cardiopet na tentativa de diagnóstico preliminar de doenças cardíacas pode levar a uma detecção mais cedo de quando o paciente está na iminência de entrar em insuficiência cardíaca congestiva, com isso ambos veterinário e proprietário poderão se preparar para o tratamento da doença mais cedo. Ele sugere incluir proBNP no teste de pacientes com sinais de doença cardíaca assim como em gatos com ritmo de galope e mais de 4 anos de idade.

Mais interesse nesse assunto? Poste seu comentário ou escreva para drbolfer@gmail.com

Pimobendan!

Respondendo a pergunta de um colega que pratica em Brasília. "Qual a eficácia do Pimobendan no tratamento de cães com doença cardíaca?" Não existe uma resposta certa ainda para essa pergunta, muitos cardiologistas possuem opiniões diferentes sobre o uso ou não e quando usar e para quais doenças. No entanto a sua pergunta foi bastante oportuna pois foi realizado um estudo bem recente chamado QUEST (Quality of Life and Extension of Survival Time). Foi um estudo de grandes proporções conduzido na Europa envolvendo 11 países, 28 centros de pesquisa, 32 investigadores, 260 cães de 31raças. Para referencia: HaggstromL et al. Effect of Pimobendan or Benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occuring myxomatous mitral valve disease.The Quest Study. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2008; 22:1124-1135. Vale a pena ler o artigo completo se você realmente gostaria de ter uma visão mais completa sobre o assunto, mas o ponto principal do estudo foi comparar o uso de Benazepril + furosemida com Pimobendan + Furosemida, infelizmente não se avaliou a combinação Benazepril + Pimobendan + Furosemida, que é na verdade a maneira que temos usado por aqui. Mas enfim, os autores concluíram que a sobrevida dos cães tratados com Pimobendan foi quase que o dobro dos que foram tratados com Benazepril (267 dias vs 140 dias).

Caso tenha mais interesse em saber como temos usado aqui poste um comentários e seguiremos discutindo.

Bartonella - Doença da Arranhadura do Gato!

Obrigado pela participação dos colegas que enviam e-mails com perguntas. Não deixem de participar da votação no início da página do Blog.

Escrever sobre Bartonella na verdade não surgiu de nenhuma dúvida dos colegas mas de uma palestra que eu participei há alguns dias atrás, ministrada pelo Dr. William Hardy, diretor de um dos maiores laboratórios dos EUA - National Veterinary Laboratory, Inc. A palestra foi ótima abrangendo todos os aspectos importantes sobre o tema. Bartonella é uma bactéria que causa doença em gatos e que pode causar sérios problemas para nós, donos de gatos, ou qualquer pessoa que tenha contato com gatos infectados. Existem aproximadamente 20 espécies dessa bactéria sendo transmitida principalmente pela pulga. O gato pode transmitir essa bactéria para as pessoas através de arranhões (daí o nome Doença da Arranhadura do Gato), ou mordidas.

Das 20 espécies de bactérias que eu comentei inicialmente, o gato pode se infectar com 6 delas, e aí vem o grande problema, eles podem ser portadores e infectar pessoas sem que ninguém saiba. As bactérias mais envolvidas na contaminação gato-humanos são: Bartonella henselae e Bartonella clarridgeiae, porém outras espécies foram reportadas causando doenças em pessoas portadoras de doenças que causam baixa na imunidade. A prevalência de gatos infectados com Bartonella nos EUA é alta chegando a 28% em alguns estados (principalmente estados do Sudeste) eu acredito que o mesmo seja verdade no Brasil nas regiões mais húmidas e quentes.

Os sinais clínicos mais comuns em gatos são gengivite, estomatite, ulceras na boca e aumento dos linfonodos submandibulares, mas vários outros sintomas podem estar presente afetando os olhos, pele e trato gastrointestinal. Em nós humanos, os sinais clínicos mais comuns são linfoadenomegalias, febre, endocardites, angiomatose, e corioretinite. Felizmente o tratamento tanto em gatos como em pessoas é simples e envolve o uso de antibióticos por um período longo, o maior problema na verdade é diagnosticar a doença a tempo, uma vez que ela pode ser confundida com várias outras.

Por isso é muito importante testar os gatos, principalmente gatos que foram resgatados das ruas e colocados para adoção. Existem diversos testes disponíveis mas nem todos fornecem bons resultados devido ao fato dessa bactéria ser de difícil cultura e identificação via ELISA ou PCR. Nos EUA método de escolha e serologia (Western Immunoblot), que requer um laboratório mais especializado, muito embora o custo do teste não seja proibitivo (em torno de 20 dólares).

Prevenir pulgas, testar gatos novos e tratar os positivos são algumas medidas que nós veterinários podemos tomar para reduzir o risco das pessoas se contaminarem com essa bactéria. Existem diversos outros detalhes sobre essa doença no material distribuído no dia da palestra e que seria impraticável cobrir tudo no blog, mas se você tiver interesse em saber mais poste seu comentário abaixo para discutirmos.

Hipertensão em gatos com Insuficiência Renal

Essa pergunta veio de um colega de Londrina no Paraná. Gostaria de saber que métodos vocês usam para controlar hipertensão secundária a doença renal em gatos. Esse ano mesmo tivemos uma palestra interessante sobre esse assunto no North American Veterinary Conference por Elliott J. e o resumo pode ser encontrado nos anais, pp 744-745. O objetivo principal do manejo da hipertensão em gatos é proteger e evitar sérios danos a órgãos como cérebro e olhos, além de reverter a hipertrofia ventricular que acompanha a hipertensão e proteger os néfrons que ainda funcionam nos rins (reduzindo a pressão capilar glomerular e severidade da proteinúria). O tratamento mais frequente e eficaz é iniciar com 0.625 mg de amlodipine q24 hrs e monitorar a resposta. Gatos que mostram sinais de problemas neurológicos agudos ou cegueira devido ao descolamento da retina, a pressão sanguínea deverá ser monitorada todos os dias para que seja possível avaliar a resposta ao tratamento inicial com mais precisão. Na maioria dos casos, a pressão arterial é reavaliada em 7 a 14 dias. Se a pressão sistólica continua acima de 160 mmHg, aumenta-se a dose de Amlodipina para 1.25 mg e novamente reavalia a pressão em 7 a 14 dias. A maioria dos casos respondem bem a esse tratamento e a pressão arterial geralmente fica em torno de 130 a 160 mmHg. Caso a pressão caia para valores abaixo de 110 mmHg a dose deverá ser reduzida. Uma vez estabilizado, o paciente deverá ser reavaliado a cada 6 semanas. Alguns pacientes exigem múltiplas drogas para conseguir controlar a pressão, nesses casos, pode-se utilizar um IECA como benazepril, enalapril em combinação a Amlodipine. O que ainda não se sabe é quando devemos iniciar terapia em pacientes que possuem pressão arterial acima do normal ou no limite superior, mas que não apresentam nenhum sinal clínico, devemos tratar? qual medicamento usar? qual seria o valor ideal para manter a pressão nesses casos? Estamos esperando por mais estudos sobre isso.

Dieta e Pancreatite!

Um estudo retrospectivo foi conduzido para determinar se fatores específicos na dieta de cães podem estar associados a pancreatite. (Lem KY, Fosgate GT, Norby B, Steiner JM. Journal of Veterinary Medical Association 233:1425-1431,2008). Informações sobre a dieta e outros fatores foram extraídos de arquivos médicos de 198 cães diagnosticados com pancreatite e 187 cães controle com diagnóstico de doença renal sem evidência de pancreatite. Informações adicionais foram coletadas de proprietários através de um questionário. Os dados obtidos no estudo dos arquivos médicos revelaram que a pancreatite foi diagnostica principalmente em cães da raça Schanauzer Miniatura seguido por Yorkshire e terriers em geral. Cães com soro lipêmico (dieta muito gordurosa) apresentaram 3.9 vezes mais chances de ter pancreatite do que cães não lipêmicos. Cães com Diabetes Mellitos apresentaram 3.6 vezes mais chances de ter pancreatite. Cães obesos apresentaram 1.9 vezes mais chances de ter pancreatite quando comparados a cães com peso ideal ou abaixo do ideal. Com relação a dieta, cães que comem restos ou parte da comida de seus donos, que comem comida contida nos lixos residenciais, ou que comem uma quantidade de ração acima do recomendado, ou que comem ração de outros cães em parques ou casas de vizinhos apresentaram 2.9 vezes mais chances de ter pancreatite. Outros fatores incluem cães obesos, castrados e que passaram por outro tipo de procedimentos cirúrgicos.

Comentários

Alguns estudos anteriores a esse já haviam mostrado a relação entre dietas ricas em gordura e o desenvolvimento de pancreatite. Esse estudo confirma que é importante recomendar aos donos de cães para que ofereçam uma dieta estável evitando comidas adicionais e principalmente de consumo humano. Controlar obesidade, limitar acesso a restos de comida, comidas gordurosas e lixo residencial, levar a própria comida para parques e casas de pessoas que também possuem cães são alguns fatores que podem contribuir para a redução de casos de pancreatite.

De olho na Leptospirose!!!

Leptospirose é uma doença zoonótica de ocorrência mundial. Mesmo sendo alguns sevorars hospedeiro específico, outros sevorars podem causar doença em vários hospedeiros diferentes. Vários casos de leptospirose em cães foram reportados nos anos de 2004 a 2006 trazendo dúvidas quanto a quantidade existente de cães infectados mas sem sintomas da doença. Foi publicado no Zoonoses Public Health 55:436-442, 2008 por Davis MA, Evermann JF, Petersen CR, et al. um estudo onde os autores testaram cães sadios para anticorpos contra leptospira. As amostras de soro de 158 cães foram testadas usando um teste padrão de aglutinação. Ao todo, 17.1% (27 das 158 amostras) tiveram resultado positivo, e os serovars Autumnalis, Icterohemorrhagiae e Canicola, foram os mais frequentes. Esses achados suportam a hipótese de que ainda existe um grande potencial para cães aparentemente sadios carrearem a doença e transmitirem para outros animais e principalmente para o homem.

Comentários

Leptospirose é uma doença séria em cães, e o fato de ser uma zoonose aumenta ainda mais a preocupação em se testar animais em determinadas áreas para definir a prevalência da doença. Estudos mais antigos indicavam que os serovars Icterohemorrhagiae e Canicola eram tradicionalmente as mais prevalentes, novos estudos alertam que Pomona e Grippotyphosa são as mais comuns hoje em dia.

Osteoartrite - Tratamento.

Prezados colegas, continuem enviando suas dúvidas para nosso e-mail drbolfer@gmail.com Esse tópico será destinado a responder uma dúvida de um colega que pratica em Maringá - Pr. A pergunta é : Qual o protocolo que vocês usam nos EUA para tratar Osteoartrite (OA) em cães?

Obrigado novamente pela sua pergunta, na verdade não existe um protocolo único ou amplamente utilizado como há para o tratamento de diversas outras doenças e quimioterapia. O aspecto mais desafiador do manejo de pacientes com OA ao longo do tempo é justamente tentar construir um protocolo e tentar utilizá-lo em todos os estágios da doença. Infelizmente não existe nenhum trabalho baseado em evidências médicas para nos auxiliar na escolha das modalidades mais efetivas. Como clínicos nós podemos recomendar opções farmacológicas, manuais e exercícios ou combinar esses três, sempre levando em conta o custo, efeitos e antecipar os benefícios comparado com as demais opções. A personalidade do paciente também conta muito nessa hora. Mas voltando a questão do protocolo, nos estágios iniciais de OA, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais geralmente é capaz de controlar os sinais clínicos como dor e os pacientes são capazes de manter postura e motilidade normais. A medida que o tempo passa, é preferível introduzir alguma modalidade não farmacológica. Para cães que gostam de manter um contato muito próximo com os donos, como ficar no colo por exemplo, podem não apresentar motivação para exercícios (fisioterapia etc). Cães independentes com certeza se beneficiam muito mais desse tipo de modalidade. Infelizmente por se tratar de uma doença progressiva, os estágios finais da doença podem exigir breves hospitalizações para manejo da dor, descanso, acompanhamento nutricional e exercícios controlados. Caso alguém tenha interesse em saber mais sobre cada modalidade por favor deixe seu comentário para que possamos discutir sobre eles.

O Foco agora é no Veterinário!

O médico veterinário além de ser responsável pela saúde dos animais, também tem importante participação na saúde pública. Foi publicado recentemente no Journal of Infection Diseases of North America 22:755-722, 2008 por Theiler RN, Rasmussen SA, Treadwell TA, Jamieson DJ., um estudo descrevendo as principais zoonoses e suas manifestações clínicas especialmente em mulheres. Um ponto importante tocado pelos autores é a presença de animais portadores de zoonoses mas que não apresentam sinais clínicos nenhum e atuam apenas como reservatórios para esses patógenos. Na revisão dos dados, foi sugerido que mulheres possuem maior susceptibilidade para infecções por Treponema pallium, e menor susceptibilidade para Febre Q (Coxiella burnetii) e West Nile Virus. Os cuidados devem ser ainda maiores para mulheres grávidas, agentes infecciosos que podem causar complicações durante a gravidez incluem: West Nile Virus, febre hemorrágica viral, coriomeningite linfocítica viral, síndrome respiratória por coronavirus, influenza aviária, T. pallidum, doença de lyme, febre do carrapato, leptospirose e doença de chagas.

Comentários

Existe um grande potencial para a transmissão de doenças zoonóticas entre veterinários e a população. Todos os veterinários precisam estar cientes dos riscos envolvidos e prevenir, uma vez que essas doenças podem ser facilmente transmitidas, especialmente para mulheres grávidas.

Anaplasmose Granulocitica Canina.

Anaplasma phagocytophilum - um organismo gram-negativo intracelular conhecido também como Ehrlichia phagocytophila, Ehrlichia equi e Ehrlichiose granulocitica humana - é o agente causador da Anaplasmose granulocitica canina (CGA). Um estudo prospectivo, envolvendo 18 cães naturalmente infectados pelo A. phagocytophilum, vivendo em áreas com alta população do carrapato Ixodes ricinus, foi conduzido para descrever os sinais clínicos, anormalidades laboratoriais, diagnóstico, tratamento e curso da doença. (Journal of Veterinary Internal Medicine - Kohn B, Galke D, Beetlitz P, Pfister K, 22:1289-1295,2008). A maioria desses cães (17) foram infectados principalmente entre o mês Abril e Setembro, sendo que apenas um deles apresentou a doença em Novembro. O diagnóstico foi possível através de teste de PCR para A. phagocytophilum sem co-infecções. Achados diagnósticos comuns foram letargia, inapetência, febre e esplenomegalia. Resultados laboratoriais mais comuns incluíram: trombocitopenia, anemia, linfopenia, hipoalbuminemia e elevação da fosfatase alcalina. Infestação por carrapato foi notado pelos proprietários em 14 cães. Todos foram tratados com doxiciclina (5 mg/kg PO q 12hrs). Os autores alertam que a serologia isolada não deve ser usada como único meio de diagnóstico de CGA devido a grande possibilidade de falso negativo. O mês junto do histórico, sinais clínicos, hematologia, bioquímica e serologia podem apontar para um diagnóstico presuntivo e ser fechado mais tarde baseado na exclusão de outras possíveis infecções, resultado de PCR positivo e melhora do quadro clínico após instituído tratamento com doxiciclina.

Comentários

O diagnóstico de A. phagocytophilum, assim como outras doenças transmitidas por carrapatos, aumentou sua prevalência uma vez que os carrapatos que transmitem essa doença estão se espalhando cada vez mais pelo país. Cães com histórico de exposição a carrapatos devem ser testados para as diversas doenças possívelmente transmitidas (IDEXX Snap 4x é uma bom teste para isso). Mesmo cães que estão no controle para carrapato devem ser testados uma vez que é comum acontecer falha no tratamento pelos seus proprietários. O tratamento ideal continua sendo o uso de Doxiciclina e o mesmo pode servir para confirmar o diagnóstico dependendo da resposta positiva a terapia.

Nova forma de Pododermatite!

Pododermatite é uma doença de pele comum em cães causada por uma vasta lista de desordens. Foi publicado no Journal of Veterinary Dermatology (Duclos DD, Hargis AM, Hanley PW, 19:134-141, 2008) um estudo conduzido em 28 cães que apresentavam claudicação cronica associada a presença de nódulos interdigitais recorrentes. Esses cães foram tratados com cirurgia laser para remover as lesões, que se localizavam nas superfícies palmar e plantar e foram histologicamente caracterizadas como sendo cistos foliculares. O tempo de duração das lesões, até o momento da apresentação do paciente ao veterinário foi de 2.4 anos (0.5 a 7 anos). Clinicamente, as lesões se localizavam entre os dígitos 4 e 5 e principalmente afetando os membros anteriores. A cirurgia laser permitiu a remoção de múltiplas camadas do cisto, no entanto, alguns cães necessitaram mais de um procedimento devido a alta recorrência do cisto.

Comentários

Esse estudo descreve uma síndrome única em cães que ocorre principalmente secundário ao trauma constante. Acredita-se que a patogenicidade esteja relacionada a formação de hiperqueratose e acantose devido ao constate trauma externo. Uma vez que existem diversos fatores que podem contribuir para formação de lesões interdigitais, é de extrema importância excluir essa síndrome dos diferenciais para evitar perda da adesão do proprietário ao tratamento devido as constantes recorrências.

Adesivos de Lidocaina para Gatos.

Adesivos contendo lidocaina são utilizados em humanos para promover analgesia para dores causadas pelo Herpes zoster, dores pós-cirúrgica, e para controle da dor causadas por osteoartrites. Dois estudos demonstraram que esses adesivos são seguros para uso em cães; no entanto, sabe-se muito pouco sobre a segurança do seu uso em gatos. Na verdade, gatos são tradicionalmente usados como modelos para toxicidade a lidocaina. Foi publicado no Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics (Ko JCH, Maxwell LK, Abbo LA, Weil AB, 31:359-367, 2008) um estudo onde 8 gatos foram divididos em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu lidocaina 2 mg/kg IV e o segundo grupo adesivos de lidocaina contendo 700 mg por 72 horas. Plasma foi coletado em intervalos regulares. Bióspsia tecidual do local de aplicação do adesivo foi realizada e processada para avaliar a concentração de lidocaina. A análise dos dados revelou uma frequência constante de absorção entre 12 e 72 horas, no entanto, foi possível detectar absorção em 3 horas após aplicação. Após a remoção do adesivo, a concentração de lidocaina persistiu por 3.7 horas enquanto que a aplicação intravenosa durou 2.3 horas. A concentração de lidocaina se manteve abaixo dos níveis tóxicos. Os autores concluem que os adesivos podem ser usados com seguranças em gatos.

Comentários

Esse estudo demonstrou que é seguro usar adesivos de lidocaina em gatos por até 72 horas, que é o protocolo adotado na maioria dos hospitais para o adesivo de fentanil. Esses adesivos, caso aprovados mesmo, seriam uma boa alternativa ao uso de adesivos de fentanil, pois esse último é uma substância controlada. Novos estudos deverão ser conduzidos comparando o uso desses adesivos e também utilizando em gatos mais novos para ter certeza que essa é uma opção segura para controle da dor após cirurgica, como castração por exemplo, que é praticada em animais mais novos.

Tratamento para Epilepsia vs Pancreatite

Insuficiência pancreática exócrina e pancreatite foram documentadas em cães tratados para epilepsia com Brometo de Potássio (KBr). O novo teste para diagnóstico de pancreatite canina (cPLI - Lipase pancreática canina específica) foi utilizado para avaliar a concentração sérica de cPLI em cães tratados com KBr sozinho, fenobarbital sozinho ou a combinação de fenobarbital + KBr. Esse estudo foi publicado no Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics por Steiner JM, Xenoulis PG, Anderson JA, et al., 9:37-44,2008. A atividade sérica do cPLI é específica exócrina do pâncreas, e estudos sugerem que é altamente sensível para o diagnóstico de pancreatite. De 337 amostras sanguíneas, 98 foram provenientes de cães tratados com KBr isolado, 118 de cães tratados com fenobarbital isolado, e 121 de cães tratados com ambos os fármacos. Vinte e três (6.8%) dos cães tratados com KBr isolado ou em conjunto com fenobarbital, tiveram concentrações acima do valor normal sugerido para pancreatite (199.9 mcg/L). Esse estudo indica que existe um risco elevado de pancreatite secundária ao tratamento de epilepsia com uso de qualquer dos dois fármacos.

Comentários

Esse estudo sem dúvida levanta suspeitas de que o uso de KBr isolado ou em conjunto com fenobarbital, assim como o uso apenas de fenobarbital, para tratamento de epilepsia em cães pode causar pancreatite. No entanto, os autores não informaram se esses cães possuíam sinais clínicos compatíveis com pancreatite. Novos estudos deverão ser conduzidos para tentar determinar se essas elevações no cPLI tiveram alguma relação com surgimento de sinais clínicos compatíveis com pancreatite. A elevação no cPLI foi realmente causadas devido a uma pancreatite ou devido a indução de secreção de lipase pancreática? A correlação entre elevação da cPLI e presença de sinais clínicos pode ser utilizada para determinar se esses fármacos realmente podem causar pancreatite em cães.

Emergência: Hemoperitoneo

Hemoperitoneo (hemorragia intra-abdominal) pode ser traumática ou não traumática em origem. A severidade pode variar e o manejo clínico é ainda controverso. Foi publicado recentemente no Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (Herold LV, Devey JJ, Kirby R, Rudloff, E. 18:40-53, 2008), uma revisão do manejo emergencial do hemoperitoneo. Histórico e exame clínico podem alertar o veterinário sobre a presença de hemoperitoneo; uma avaliação da perfusão ajuda a categorizar o paciente de acordo com a severidade clínica. Os objetivos do manejo incluem: 1 - reestabelecer e manter um volume circulante efetivo, 2 - diagnosticar hemoperitoneo e identificar as anormalidade laboratoriais, 3 - manter capacidade de oxigenação e 4 - interromper a fonte da hemorragia. Os esforços devem ser introduzidos de uma maneira a manter pressão arterial média de 60 mmHg (sistólica 90 mmHg), manter oxigenação, essa pode ser otimizada com uso de transfusão sanguínea para repor a perda de hemoglobina (os autores recomendam transfusão nos casos em que o PCV é menor que 25% e hemoglobina menor que 8 g/dl). Uma vez que a hemorragia foi identificada, deve-se pesquisar por coagulopatias e procurar pela origem da mesma usando intervenção cirúrgica caso necessário. O prognóstico irá depender da etiologia do sangramento abdominal e o sucesso em reverter a situação. Uma revisão retrospectiva de 28 casos de hemoperitoneo traumático em cães mostrou taxa de mortalidade de 27%.

Comentários

Essa foi uma ótima revisão sobre hemoperitoneo em cães. Os autores incluíram informações sobre diagnósticos diferencias, métodos diagnósticos e orientação para o tratamento e controle da hemorragia. Sem dúvida vale a pena ler o artigo completo antes de se deparar com um caso de hemoperitoneo em sua clínica.

Abscesso Pancreático - Algum Prognóstico?

Abscesso pancreático é uma complicação muitas vezes associada a pancreatite. O tratamento ideal é intervenção cirúrgica, mas infelizmente existem poucos estudos avaliando prognóstico, morbidade e mortalidade para que possamos basear nossas recomendações quanto ao tratamento. Recentemente, Anderson JR, Cornell KK, Parnell NK e Salisbury SK, publicaram um artigo no Journal of the American Medical Hospital Association, avaliando o tratamento cirúrgico de abscessos pancreáticos em 36 cães. As intervenções cirúrgicas incluíram debridamento pancreático, pancreatectomia parcial, biópsia pancreática, instalação de dreno de Sump-Penrose e drenagem com abdomen aberto. Nove cães necessitaram uma segunda intervenção, 6 foram eutanaziados durante cirurgia, 8 foram eutanaziados após cirurgia e 8 não sobreviveram durante o pós-operatório. Apenas 14 pacientes se recuperaram e foram avaliados por cerca de 2 meses. Dentre todos os casos, apenas dois tiveram cultura bacteriana positiva, já a efusão peritoneal demonstrou crescimento bacteriano em 7 de 12 amostras. Administração de antibióticos durante a cirurgia, drenagem abdominal, suporte nutricional e uso de colóides não puderam ser associados nem com melhora tão pouco piora do prognóstico. Os autores concluíram que cães com abscessos pancreáticos estão sujeitos a hospitalização prolongada, alta morbidade e mortalidade e prognóstico ruim, independente do tratamento empregado.

Comentários

A hospitalização prolongada e terapia de suporte associada ao tratamento de abscessos pancreáticos, no final, pode custar muito caro fazendo com que os proprietários decidam interromper o tratamento na metade por problemas financeiros. Infelizmente os autores não puderam prever o tempo de sobrevida de nenhum dos pacientes com os tratamentos e dados empregados. Quem sabe uma coleta de dados mais extensa e comparação com casos similares de outras instituições possam ajudar na precisão do prognóstico para os diversos tratamentos disponíveis.

Doença Renal Escondida.

Sabe-se hoje que o Hipertireoidismo felino pode mascarar doença renal. Muitos veterinários confiam que gatos com concentrações normais de uréia e creatinina e gravidade específica urinária acima de 1.035 estão fora de risco de desenvolverem insuficiência renal secundária ao tratamento do hipertireoidismo. Riensche MR, Graves TK e Chaeffer DJ, publicaram no Journal of Feline Medicine and Surgery (10:160-166, 2008) um estudo para tentar determinar quais dados pré-clínicos podem ser usados para prever a ocorrência de insuficiência renal após iniciado tratamento para hipertireoidismo. Um total de 39 gatos com hipertireoidismo foram divididos em 2 grupos: aqueles que não haviam indícios de insuficiência renal por pelo menos 6 meses após tratamento (grupo 1; n=19), e aqueles que desenvolveram insuficiência renal dentro de 6 meses após tratamento (grupo 2; n=20). Sinais clínicos, exame bioquímico, hematologia e urinálise antes e após tratamento para hipertireoidismo foram analisados. Esses exames não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos, e mesmo gatos com concentração urinária normal antes do tratamento desenvolveram azotemia. Os autores sugerem fazer um teste com metimazol antes do tratamento definitivo para hipertireoidismo (cirurgia ou terapia radioativa) para verificar os efeitos do eutireoidismo na função renal.

Comentários

Alguns estudos demonstraram diminuição da filtração glomerular ou desenvolvimento de azotemia após estabelecido eutireoidismo associado ao tratamento do hipertireoidismo felino. Esse fato levou ao debate sobre quando um teste com metimazol antes da cirurgia ou terapia radioativa é necessário. Mesmo que os autores não tenham identificado nenhum fator que pudesse prever a insuficiência renal, eles foram muito felizes em demonstrar que o fato de se ter concentração urinária normal antes do tratamento também não garante que o paciente está fora de risco. Devemos então aguardar por mais estudos que possam analisar novas medidas para previsão de insuficiência renal em gatos tratados para hipertireoidismo.